赣榆区医保局：务实举措让医保基金集中 宣传月收获满满
今年4月以来，赣榆区医疗保障局认真贯彻落实国家、省、市医疗保障局关于集中宣传月活动部署要求，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，精心组织，周密部署，在全区范围内开展了社会宣传、一线调研、自查自纠、历史问题整改回头看、现场检查、“八走进”、集中培训等八项活动，推进宣传月系列活动走深走实，引导人民群众广泛参与，强化社会监督，取得较好社会效果。
一、氛围营造，群众参与“广”。一是“15分钟医保服务圈”全面参与。区、镇、村医保服务窗口通过循环播放医保集中宣传月宣传标语、海报及动漫视频、发放宣传折页、面对面解读政策等方式推动集中宣传月活动走深走实，发放医保政策宣传折页5万份。二是医保定点医药机构参与宣传月活动全覆盖。区内287家两定机构充分利用电子显示屏、橱窗、宣传栏等播放打击欺诈骗保标语300余条，张贴打击欺诈骗保海报500余张，展示基金监管宣传易拉宝、展板55个。三是大型广场活动集中宣传。4月15日，赣榆区医保局在吾悦广场开展大型广场集中宣传暨公益义诊活动，向过往群众宣传医保政策，对群众咨询的热点、疑点问题及时解答；制作宣传展板，对门诊共济、医保待遇支付政策、举报奖励等热点问题逐项说明，为群众义诊200余人次，惠及5000余人。四是“八走进”活动沉入一线。赣榆区医保局组织20名工作人员，走进班庄镇、沙河镇等14个卫生院开展医保政策宣传、座谈调研，并发放口袋书等宣传材料。通过“八走进”点对点宣传，进一步强化定点医药机构和广大人民群众法治意识，推动形成全社会共同关注、支持、参与基金监管的舆论氛围。五是网络媒体广泛宣传。利用赣榆发布微信公众号、区政府网站广泛宣传。通过网上专栏与媒体专栏发布新闻信息7篇，曝光典型案例16例，受理举报线索1件。着力营造基金宣传月活动氛围，提升居民维护医保基金安全责任意识。
二、一线调研，查找问题“准”。一是开展基层医疗机构调研活动。宣传月活动期间，赣榆区医保局成立五个调研工作组，由班子成员带队，重点围绕医保基金监管责任履行、DIP支付方式改革工作推进情况等6方面内容,走进14家医疗机构开展深入调研。调研人员通过座谈了解，倾听医疗机构诉求，为基层医院工作人员对医保政策方面答疑解惑，同时介绍我区打击欺诈骗取医疗保险基金行为的相关情况、宣讲我区医保基金监管集中宣传月活动主题及开展形式。二是组织工作人员深入开展入户走访。工作人员走进150户参保家庭、听取参保人对医保经办等工作意见，了解群众诉求，对医保相关政策产生疑问现场答疑，解决急难愁盼问题。进一步提高参保群众对医保基金监管工作的认同度和参与度。调研期间共收集问题建议17条，针对部分医护人员对DIP支付方式改革工作概念模糊、采购药品出现积压、2户参保人员家庭重大疾病家庭负担重等问题，现场解答处理 8条，推动问题整改3条，整理上报市局6条。
三、重点核查，现场督导“实”。一是开展《负面清单》现场辅导抽查。为每名定点医疗机构医护人员现场发放《负面清单》（2.0版）口袋书并现场辅导，通过对14家定点医疗机构《负面清单》现场辅导抽查，发现5家医疗机构存在问题，及时给与纠正。二是开展基金监管发现问题整改情况“回头看”现场抽查。分别抽查2022年以来8家定点医疗机构在基金监管中发现并处理的问题整改落实情况，均已整改到位。同时，对2021年以来医护人员信用计分惩戒措施执行落实情况进行一线抽查。推进3家医疗机构自查整改到位。三是现场检查定点零售药店。宣传月期间现场检查定点零售药店70家，对19家存在进销存不符、药师不在岗等问题推动整改。四是走访调查违规使用医保基金参保人。对外伤等有第三方责任人违规使用医保基金报销的35名参保人入户核查。现场宣传医保待遇政策，讲清医保支付边界，取得参保人理解并主动退回医保基金7.96万元。
四、专业培训，特色授课“精”。4月下旬，赣榆区医保局举办了六期专业培训班，重点针对DIP支付方式改革、连云港市医疗机构医疗服务收费行为负面清单及《江苏省医疗保障条例》业务培训。全区一级及二级专科定点医疗机构院长、分管院长、医保办主任及基层一线全体医护人员、医保系统相关工作人员1300余人参加培训。邀请区二级医院一线业务人员讲解DIP业务。赣榆区医保局基金监管科、医保处业务工作人员对负面清单及《江苏省医疗保障条例》进行了详细解读。通过系统的业务培训，进一步明确了DIP医保支付方式操作步骤及工作要求，提升了一线医护人员规范使用医保基金意识及业务水平。
五、源头治理，构建机制“快”。调研期间，广泛听取基层医疗机构好建议，建立三项机制，源头治理堵塞漏洞，提高基金监管成效。一是建立参保人死亡信息日报告制度。针对冒用死亡人员信息就诊等违规情况频发，赣榆区医保局因地制宜，与各定点医疗机构联合建立基本医疗保险参保人死亡信息日报告制度，对死亡参保人员及时变更待遇信息，从源头杜绝监管漏洞。二是建立外伤类案件医疗保障基金监督管理协作机制。针对交通事故、人身损害、工伤等医疗费用转由医保基金支付问题，与区检察院、区公安局、区人社局联合建立外伤类案件医疗保障基金监督管理协作机制，4家单位信息共享、协同办案；对存在第三方责任35名参保人违规使用医保基金开展入户集中追回工作。三是建立基本医疗保险“三目录”数据库更新维护制度。结合医保基金监管“网格化”管理工作，调整完善“网格化”管理工作方案，抽调增加医学专业人员为网格辅导员，结合医保三个目录编码对应、医疗服务收费行为负面清单等内容对网格内医药机构开展定期辅导，指导医疗机构正确理解项目内涵，及时正确开展院内系统信息维护，避免或减少违约违规行为发生，正确合理使用医保基金。
下一步，赣榆区医保局将以此次集中宣传月为契机，继续加大医保政策宣传力度，拓宽宣传渠道，扩大宣传群体，对集中宣传月检查发现的问题，组织针对性专项检查，曝光违法违规典型案例，监督定点医药机构安全规范使用基金，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，守好人民“看病钱”。